Incidenten- en calamiteitenonderzoek

Adforto verricht incidenten en calamiteitenonderzoek op basis van SIRE en PRISMA-methoden. Het doel hiervan is: leren van incidenten en herhaling voorkomen.

Zorg- en hulpverlening is mensenwerk en waar gewerkt wordt doen zich onvermijdelijk incidenten en calamiteiten voor. Adforto verricht onderzoek naar incidenten en calamiteiten.

Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen tijdens het zorgproces die tot schade kunnen leiden. Schade moet hierbij opgevat worden als een nadeel voor de cliënt en of medewerker. Het kan betrekking hebben op tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch of sociaal functieverlies en voor de medewerker tot werkonderbreking of het niet meer kunnen uitoefenen van een functie.

Bij een calamiteit is er sprake van een niet beoogde gebeurtenis die invloed heeft op de kwaliteit van de zorg en die leidt tot ernstige, schadelijke gevolgen voor de cliënt.

Leren van incidenten en calamiteiten

Onderzoek naar incidenten en calamiteiten biedt organisaties de mogelijkheid om te leren, processen en systemen te verbeteren waardoor herhaling kan worden voorkomen. Hierbij kijken we dus verder dan alleen het functioneren van de medewerker. Daarnaast is elke zorgorganisatie verplicht om incidenten en calamiteiten te analyseren. De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) houdt hier toezicht op.

Bij calamiteitenonderzoek is een externe, onafhankelijke voorzitter van de (interne) onderzoekscommissie sinds kort verplicht. Adforto kan deze bieden.

SIRE EN PRISMA

Adforto werkt in dit kader op basis van de methodieken SIRE en PRISMA. Met behulp van SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) vindt een zorgvuldige analyse plaats waarin de vragen wat, hoe en waarom centraal staan bij het zoeken naar basisoorzaken. PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) richt zich op de beschrijving van de aard van het incident of calamiteit, classificeert de mogelijke oorzaken en vertaalt dit naar structurele verbeteringsmaatregelen.

De werkwijze van Adforto

Onze aanpak: Samen met de opdrachtgever bespreken we het incident of de calamiteit. Op basis van de situatie maken we een conceptplan waarin we de opzet en de omvang van het onderzoek nader uitwerken. In dit plan wordt tevens opgenomen welke medewerkers geïnterviewd zullen worden en welke informatie nader verstrekt en geanalyseerd zal worden. Tevens zullen afspraken gemaakt worden hoe de interne borging en de (tussentijdse) terugkoppeling vormgegeven wordt. Ook worden er afspraken gemaakt over de wijze waarop en de termijn waarbinnen rapportage wordt opgeleverd. Een zorgvuldige werkwijze waarbij we zeer vertrouwelijk omgaan met de verstrekte informatie garanderen wij. De calamiteit- en incidentenonderzoeken worden uitgevoerd door Thijs Dingenouts en/of Peter Nouwens.

Beiden hebben een eindverantwoordelijke functie in de zorg bekleed, hebben een zorginhoudelijke, professionele achtergrond en hebben ruime onderzoekvaardigheden. Daarnaast zijn beiden opgeleid in het beste van SIRE en PRISMA. Zij kunnen een interne onderzoekscommissie voorzitten of het hele onderzoek voor hun rekening nemen.